Bij welke patiënten en/ of bij welke klachten naar moet ik als huisarts denken aan hiv?
De huidige behandelmogelijkheden van hiv maken een actievere rol van de huisarts in het testen op hiv wenselijk. Naar schatting 40% van de mensen met hiv in Nederland weet dit niet omdat ze nooit op hiv zijn getest. Ook blijkt dat personen met hiv vaak (te) laat worden gediagnosticeerd, waardoor de prognose verslechterd. Voor de huisarts is het dus van belang te weten welke patiëntengroepen een risico hebben op een besmetting met hiv en welke klachten kunnen duiden op een hiv besmetting.
Hoogrisicogroepen zijn mannen die seks hebben met mannen, mensen afkomstig uit landen met een hoge prevalentie van hiv (Afrika en Zuid-Amerika), patiënten met bekend risicogedrag (intraveneuze drugsgebruikers en onbeschermd seksueel contact bij promiscuïteit), ontvangers van ongecontroleerde bloed- en donorproducten. Personen die een partner hebben uit deze hoogrisicogroepen behoren zelf ook tot de risicogroep. Dat geldt ook voor partners van hiv-positieve personen en voor kinderen met hiv positieve moeders. Bij deze groepen zou de huisarts hiv en het testen op hiv bespreekbaar kunnen maken.
Het merendeel van de consulten in de huisartspraktijk die resulteert in testen op hiv is naar aanleiding van een verzoek van de patiënt(e). Dit is in meer dan 90% van de consulten het geval. Naast het testen op hiv op verzoek van de patiënt(e) of van risicogroepen kan het zinvol zijn om aan hiv te denken bij onbegrepen klachten waarmee patiënten komen zoals onbegrepen koorts, nachtzweten, aanhoudende moeheid, onverklaard gewichtsverlies, chronische huidklachten, persisterende diarree, lymfadenopathie, polyneuropathie, orale of vaginale candida-infecties, trombocytopenie/ leukopenie en/of proteïnurie/ nefrotisch syndroom.
Een uitgebreide lijst van indicatorziekten voor een hiv test is te vinden op www.bashh.org/guidelines
(bron: G. van den Berk et al. Geen hiv-test verricht: een gemiste kans. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(48):2648-50)
Wat is de incubatieperiode van hiv?
Er zijn verschillende periodes te onderscheiden bij een besmetting met humaan immunodeficiëntie virus (hiv). Ten eerste de periode tussen hiv besmetting en het acuut retroviraal syndroom. Deze periode duurt meestal twee tot vier weken. Ongeveer 50-70% van de mensen die besmet raakt met hiv ontwikkelen een acuut retroviraal syndroom: algehele malaise, hoofdpijn, koorts, lichtschuwheid, lymfadenopathie, moeheid, pijn achter de ogen, spierpijn, zere keel, perifere neuropathie en maculopapulaire huiduitslag.
Een tweede periode is de windowfase, de periode tussen hiv besmetting en seroconversie. Deze bedraagt meestal vier tot zes weken afhankelijk van de transmisseroute en de viral load. In zeer zeldzame gevallen kan deze periode tot 6 maanden duren. Na drie maanden is het merendeel van de met hiv besmette personen positief in de ELISA-antistof/ antigeentest.
De derde periode betreft de tijd tussen hiv besmetting en de diagnose aids. Deze periode kan variëren van minder dan een jaar tot meer dan 15 jaar. Met de komst van de antivirale middelen kan het ontstaan van aids sterk geremd worden.
Wat is de belangrijkste wijze van besmetting bij hiv?
Het humaan immunodeficiëntie virus (hiv) kan geïsoleerd worden uit een groot aantal lichaamsvloeistoffen zoals bloed, sperma, moedermelk en speeksel. Overdracht is tot nu toe alleen bewezen via bloed of bloedproducten, transplantatieweefsel (met uitzondering van de cornea), sperma, andere genitale secretia en moedermelk. Tot op heden is overdracht via speeksel, traanvocht, urine en ontlasting bij de mens niet bewezen. Hiv is in het normale maatschappelijke verkeer niet overdraagbaar: het is een BOA (bloed overdraagbare aandoening) of een SOA (seksueel overdraagbare aandoening). Besmetting vindt plaats door contact met besmette lichaamsvloeistoffen waarbij het virus via slijmvliezen of de beschadigde huid binnendringt. Het risico op besmetting met hiv tijdens seksueel contact wordt verhoogd bij een hoge viral load, bij receptief anaal geslachtsverkeer, seks tijdens de menstruatie, aanwezigheid van andere, met name ook ulceratieve, soa. Verder kan besmetting plaatsvinden door contact met besmet bloed, donorzaad, donorweefsel, prikaccidenten, borstvoeding en pre- of perinataal.
Zie ook www.soaidsmagazine.nl/artikel_medisch/1014
Hoe veilig is orale seks ten aanzien van besmetting met hiv?
Besmetting met het hiv is mogelijk door orale seks maar het risico is aanzienlijk lager dan het risico op besmetting door penovaginale of penoanale seks. Bij orale seks met een man kan besmetting met hiv plaatsvinden bij contact met besmet sperma of bloed bijvoorbeeld door wondjes van slijmvliezen of de huid. Het veilig vrij advies is dan ook om te voorkomen dat bij orale seks er sperma in de mond komt. Orale seks met een vrouw wordt ook gezien als een zeer lage kans op besmetting met hiv. Besmetting kan plaatsvinden door contact met besmette lichaamsvloeistoffen van de vagina met de mond bijvoorbeeld als er sprake is van menstruatiebloed of als de vrouw slijmvlies of huid beschadigingen heeft door bijvoorbeeld een seksueel overdraagbare aandoening.
De kans op hiv besmetting van een man of mevrouw die gepijpt of gelikt wordt is uitermate klein. Speeksel kan hiv bevatten maar tot op heden is er geen bewijs dat de concentratie van hiv in speeksel voldoende is voor besmetting. Wondjes van slijmvliezen en mond vergroot ook hier de kans op besmetting.
Welke hiv diagnostiek is er voor de huisarts beschikbaar?
In de diagnostiek van hiv wordt onderscheid gemaakt tussen het aan tonen van een infectie en het testen van progressie van behandeling/ verloop van hiv.
De microbiologische diagnostiek bestaat uit het aantonen van hiv antistoffen die meestal al na enkele weken, maar bijna altijd binnen 3 maanden aantoonbaar zijn met behulp van een ELISA-test. De huidige testen zijn geschikt om de verschillende antistoffen aan te tonen (hiv-1 en hiv-2). Tegenwoordig wordt met de 4e generatie hiv antistoftesten ook vaak het P24 antigeen gemeten, waardoor een vroege hiv-infectie eerder wordt opgespoord, en de windowfase iets wordt verkort. Hoewel de sensitiviteit en specificiteit van de antistoftesten hoog zijn vindt er bij een positieve test een confirmatie plaats met de Western Blot Immunoblotting. Deze test wordt beschouwd als bewijzend voor de aanwezigheid van hiv antistoffen en daarmee voor een hiv infectie. Een routinebepaling en bevestigingstest duren gemiddeld één tot drie weken. Een negatieve testuitslag met de ELISA-test is in het algemeen binnen één tot twee dagen beschikbaar. Bij een acute hiv-infectie in de windowfase, waarbij een antistoftest negatief uitvalt, kan een viral load test worden verricht en wordt geadviseerd de antistoftest 1 à 2 weken later te herhalen.
Er zijn inmiddels ook sneltesten beschikbaar voor hiv. Dit zijn hiv antistoftesten met een hoge specificiteit en sensitiviteit. De uitslag is meestal binnen een uur bekend maar hier geldt ook dat een confirmatietest noodzakelijk blijft.
Bij kinderen van hiv positieve moeders wordt in de kliniek gebruik gemaakt van de aanwezigheid van antigeenbepalingen en op virus in het bloed om een hiv besmetting aan te tonen. De reden hiervoor is dat hiv antistoffen van de moeder tot achttien maanden aanwezig kunnen zijn.
Voor het vervolgen van iemand met een hiv-infectie wordt gebruik gemaakt van het aantal CD4 cellen als maat voor de immuniteit en de viral load als maat voor de hoeveelheid virus. De viral load testen zijn nucleïnezuuramplificatietesten, teste die de hoeveelheid virusdeeltjes in het bloed meten. Het wordt gebruikt voor de prognose, als indicatie voor het starten van de therapie en voor het evalueren van het effect van de therapie.
Waaruit bestaat de behandeling bij hiv en welke rol heb ik als huisarts?
De behandeling van hiv bestaat uit antivirale geneesmiddelen waarvan er op dit moment diverse voor handen zijn. De huidige middelen kunnen onderverdeeld worden in reverse transcriptaseremmers, proteaseremmers, fusieremmers en integraseremmers; ze remmen de aanmaak van nieuw virus zodat minder nieuwe cellen geïnfecteerd worden. Al meer dan 10 jaar worden ze als combinatietherapie toegepast onder andere om resistentie te voorkomen.
Starten van de therapie hangt af van het klinisch beeld, het aantal CD4+ lymfocyten en de viral load. Doel van de combinatietherapie is de virusvermeerdering te remmen waardoor progressie naar aids wordt vertraagd of voorkomen. Helaas kent ook antivirale therapie bijwerkingen waaronder dunne ontlasting, misselijkheid, anemie, neuropathie, leverenzymstijgingen, allergische reacties en pancreatitis. Ten gevolge van de hogere incidentie, morbiditeit en mortaliteit wordt geadviseerd hivgeïnfecteerden te vaccineren tegen infecties met pneumokokken, hepatitis A en B. De antivirale therapie wordt gegeven in een gespecialiseerd hiv behandelcentrum door de hiv internist en de hiv consulent. Er vindt in Amsterdam een PILOT plaats waarbij speciaal getrainde huisartsen met veel hiv patiënten in hun praktijk onder supervisie van de hiv internist een deel van de curatieve zorg voor de hiv patiënt op zich nemen.
Doordat hiv in toenemende mate een chronische ziekte is geworden in plaats van een dodelijke ziekte zal de huisarts in toenemende mate te maken kunnen krijgen met hiv positieve patiënten. De taak van de huisarts bij hiv positieve patiënten kan ten eerste bestaan uit advies en counseling in het omgaan met een hiv infectie. Een positieve test zal vaak een enorme impact hebben op het leven van de patiënt zelf en zijn/haar omgeving. Informeren, inschatten hoe slecht het nieuws is, confrontatie met machteloosheid en samen een beleid opstellen zijn onderwerpen voor een gesprek na een positieve test uitslag. Er is goede schriftelijke informatie beschikbaar over hiv en aids voor zowel artsen als patiënten. Ook het wijzen op lotgenotencontact via de hiv vereniging is een belangrijke taak van de huisarts. Het bespreken van veilig vrijen het testen van (ex-) partners en meer in brede zin aandacht voor seksuele gezondheid hoort ook bij de taak van de huisarts. Seksuele problemen komen veelvuldig voor onder mensen met hiv, mede ook door de angst om anderen te infecteren. Ten tweede kunnen andere belangrijke ziekten of problemen besproken worden die vaker bij hiv positieve patiënten voorkomen of die erger verlopen bij hiv positieve patiënten. Bijvoorbeeld andere seksueel overdraagbare aandoeningen of TBC. Ten derde, tijdige en adequate verwijzing naar een hiv behandelcentrum waar ervaring is in de behandeling van hiv en aids. Los van de behandeling en controles in de 2e lijn kan de huisarts, net als bij andere chronische zieken, een belangrijke rol spelen in de psychosociale begeleiding (informatie, veilig vrijen, mantelzorg).