FAQ Pre-expositie Profylaxe

10 vragen over PrEP: voor huisartsen en andere professionals

1. Wat is PrEP?

PrEP (Pre-Expositie Profylaxe) is een middel in tabletvorm, ter preventie van hiv. De werkzame stoffen zijn de hiv-remmers Emtricitabine en Tenofovir disoproxil.

Halverwege 2017 verliep het patent op Truvada (PrEP van Gilead). PrEP is nu ook generiek verkrijgbaar van verschillende fabrikanten. 

2. Waarom PrEP?

Het aantal besmettingen met hiv neemt maar langzaam af in Nederland. De grootste groep betreft MSM. Vooral tijdens een acute hiv-infectie is de kans op transmissie sterk verhoogd.

Ondanks diverse inspanningen worden er in Nederland nog steeds jaarlijks meer dan 800 mensen besmet met hiv (2016: ongeveer 820 patiënten). Ongeveer 2/3 daarvan betreft MSM. Circa 2600 hiv-positieve mensen weten niet dat ze besmet zijn. Dat is ongeveer 12% van alle hiv-positieven (cijfers 2016, Stichting HIV Monitoring).
Vooral tijdens een acute hiv-besmetting is de kans op transmissie van het virus sterk verhoogd. Als dit niet gestopt wordt, blijft de hiv-epidemie in stand. Pre-expositieprofylaxe is, als het goed wordt gebruikt, zeer effectief. Dit heeft voordelen voor de individuele patiënt, maar heeft ook een positief effect op de publieke gezondheid. Verdere hiv-transmissie wordt immers voorkomen. Bovendien is het een veilig middel.
Wereldwijd is het streven om in 2030 een einde te maken aan de hiv-epidemie. In Nederland streeft het Nationaal Actieplan Soa, hiv en seksuele gezondheid (RIVM 2017) naar tenminste een halvering van het aantal nieuwe hiv-infecties over 5 jaar. Soa Aids Nederland gaat zelfs voor nul nieuwe hiv infecties. Als we dat willen bereiken, zullen we daarvoor alle mogelijke middelen moeten inzetten.
De driemaandelijkse controles die horen bij PrEP-gebruik zorgen er bovendien voor dat ook andere soa sneller opgespoord en behandeld kunnen worden.

3. Biedt PrEP 100% bescherming tegen hiv?

Als PrEP goed wordt ingenomen, is het zeer effectief tegen hiv.Therapietrouw is hierbij de belangrijkste bepalende factor. Uit onderzoek blijkt dat bijna alle hiv-infecties bij PrEP-gebruikers veroorzaakt worden door onvoldoende therapietrouw.

In twee grote recente trials in Europa (PROUD[1] en IPERGAY[2]) met MSM met een hoog risico op hiv, was de effectiviteit 86% (95%-BI 64-96%) voor dagelijks gebruik en 86% (95%-BI 40-98%) voor intermitterend gebruik. In de vervolgstudie van IPERGAY onder patiënten bij wie de therapietrouw was geobjectiveerd, werd een hogere effectiviteit gerapporteerd: 97% (95%-BI 81-100%). PrEP is dus zeer effectief, mits het correct wordt ingenomen.

PrEP beschermt alleen tegen hiv, niet tegen andere seksueel overdraagbare aandoeningen.

4. Voor wie is PrEP geschikt?

PrEP is een geschikte additionele preventieoptie voor mensen die een ‘substantieel risico’ op een hiv-infectie lopen.

Met name de volgende groepen kunnen baat hebben bij PrEP in de Nederlandse situatie (aannemend dat hun risico op een hiv-infectie persisteert):

  • MSM of transgender personen die de afgelopen 6 maanden anale seks zonder condoom hadden met een mannelijke partner met onbekende hiv-status of met een bekend hiv-positieve partner die een (veronderstelde) detecteerbare viral load had.
  • MSM of transgender personen bij wie in de afgelopen 6 maanden een rectale soa gediagnosticeerd werd.
  • MSM of transgender personen aan wie in de afgelopen 6 maanden een Post-expositie profylaxe (PEP) kuur voorgeschreven werd.

In bijzondere omstandigheden kan PrEP ook geïndiceerd worden geacht in andere situaties. Denk aan migranten in een kwetsbare positie, vrouwelijke prostituees die anale seks zonder condoom hebben met cliënten of vrouwen die zwanger willen worden van een hiv-positieve partner. Bij deze laatste groep wordt geadviseerd om PrEP te bespreken met de hiv-behandelaar van de hiv-positieve partner en in overleg al dan niet met PrEP te starten.

5. Wie kan PrEP voorschrijven?

De PrEP-zorg is in Nederland nog niet uniform geregeld. Dit zal de komende tijd vastere vormen aannemen. Een groot aantal GGD’en levert inmiddels zorg rondom PrEP, maar er zijn ook huisartsen die zich hiervoor inzetten.

Elke arts mag en kan PrEP voorschrijven. Dit is niet ingewikkeld. Wel zijn er een aantal stappen die daarbij gevolgd moeten worden. Controles voorafgaand en tijdens PrEP gebruik zijn een noodzakelijke voorwaarde. Zie voor uitgebreide informatie de HIV Pre-expositie Profylaxe Richtlijn Nederland.

Huisartsen met vragen over PrEP-verzoeken van cliënten kunnen op twee plaatsen terecht voor advies:

  • seksHAG: intercollegiale consultatie rond hiv en soa’s van de Huisarts Advies Groep Seksuele Gezondheid (via email)
  • GGD Amsterdam: 020-555 5911 (vraag naar de dienstdoende dermatoloog van de soa-poli)

PrEP is bij de apotheek alleen verkrijgbaar met een recept. Er zijn ook cliënten die PrEP-medicatie zelf uit het buitenland halen (Duitsland, Thailand). Totdat in januari 2018 de prijs voor PrEP fors werd verlaagd, was dit veel goedkoper. Mogelijk vragen deze cliënten de huisarts wel om de controles uit te voeren.

6. Hoe wordt PrEP gebruikt?

Er zijn twee innameschema’s onderzocht: dagelijks gebruik en intermitterend gebruik.

  1. Dagelijks gebruik: 1 maal daags 1 tablet TDF/FTC op hetzelfde tijdstip. Deze optie wordt het vaakst gebruikt. Hiermee is de patiënt bij correct gebruik altijd goed beschermd.
  2. Periodieke inname. Deze optie is geschikt als seks te plannen is en er minder frequente blootstelling is. Hierbij worden 2 tabletten TDF/FTC geslikt tussen de 2 en 24 uur vóór mogelijke blootstelling aan hiv. Als daadwerkelijk onbeschermde anale seks plaatsvond, wordt 24 uur na de eerste inname nogmaals 1 tablet ingenomen, en dan na 24 uur nogmaals 1 tablet. Bij meerdere dagen achtereen seks wordt elke 24 uur 1 tablet ingenomen, waarbij dit 24-uurs schema wordt aangehouden tot de patiënt na de laatste seks nog tweemaal een pil heeft ingenomen.
    Zodra iemand die intermitterend PrEP gebruikt een dag geen PrEP meer heeft ingenomen, moet hij weer opnieuw starten.

7. Welke controles moet de huisarts verrichten bij patiënten die PrEP gebruiken?

Goede medische begeleiding is nodig om veilig gebruik te garanderen, te voorkomen dat resistentie optreedt en om de therapietrouw te bevorderen.

Patiënten die PrEP gebruiken komen vóór het starten van PrEP, 1 maand na starten en vervolgens driemaandelijks op controle. Daarbij vindt counseling plaats ten aanzien van therapietrouw en risicoreductie. Ook worden er lab-controles verricht volgens onderstaande tabel.

Bekijk de tabel hier (jpg).
Zie voor een uitgebreid advies de multidisciplinaire PrEP-richtlijn.

8. Is PrEP veilig? Geeft PrEP bijwerkingen?

PrEP is veilig. Ernstige bijwerkingen zijn zeldzaam. Ongeveer 1 op de 10 gebruikers krijgt last van milde bijwerkingen (meestal van voorbijgaande aard). Een enkele keer ontstaat een vermindering van de nierfunctie of leverfunctie, of vermindering van de botdichtheid. Meestal is dit omkeerbaar.

  • Truvada wordt al meer dan 10 jaar voorgeschreven in combinatie met een andere hiv-remmer voor het onderdrukken van een hiv-infectie. Ernstige bijwerkingen worden zelden gezien.
  • 1 op de 10 PrEP-gebruikers krijgt last van milde klachten: gastro-intestinale klachten (misselijkheid, maagklachten), hoofdpijn, gewichtsverlies.
  • Bij sommige PrEP-gebruikers kan een subklinische daling van de nierfunctie (1/200), leverfunctie of vermindering van de botdichtheid optreden (1/100). Dit is meestal omkeerbaar.

9. Voor wie is PrEP niet geschikt?

Prep is niet geschikt voor:

  • Mensen met een actieve hepatitis B-virusinfectie (HbsAg positief). Verwijs hen naar de hepatoloog of internist-infectioloog voor begeleiding.
  • Patiënten met een klaring < 60 ml/min. Overleg met een nefroloog of hiv-behandelaar als de klaring verslechtert tijdens het gebruik van PrEP, maar nog wel > 60 ml/min bedraagt, of als er sprake is van proteïnurie.

10. Wat zijn de kosten voor PrEP? Wordt PrEP vergoed?

De prijs voor PrEP is gedaald van Ruim € 500,- per maand, tot ongeveer € 50,- per maand. PrEP wordt vooralsnog niet vergoed. De Minister van VWS heeft nog geen besluit genomen over de inzet en eventuele vergoeding van PrEP in Nederland. VWS heeft in oktober 2016 advies gevraagd aan de Gezondheidsraad. Dat advies is naar verwachting beschikbaar in maart 2018. Aidsfonds en Soa Aids Nederland dringen aan op een vergoeding voor PrEP en de zorg die daar bij hoort voor iedereen die een substantieel verhoogd risico heeft en dit middel wil gaan gebruiken.

De prijzen voor PrEP variëren. Apotheken betrekken hun medicatie van verschillende leveranciers. De goedkoopste aanbieder biedt PrEP aan voor ongeveer € 50,- per maand (bij dagelijks gebruik), de duurste aanbieder vraagt meer dan € 500,- per maand. Daar komen nog enkele euro’s per maand bij voor de apotheker en de kosten voor labonderzoek als dit wordt aangevraagd door de huisarts. De kosten voor de zorg en controles bij de GGD worden voor specifieke risicogroepen gedekt door een subsidieregeling. PrEP wordt op dit moment niet vergoed, behalve voor een beperkt aantal mannen die PrEP gebruiken in onderzoek verband.

Zie voor actuele informatie het PrEP-dossier op soaaidsnederland.nl (voor professionals en patiënten). Dit dossier wordt continu up to date gehouden met de laatste informatie over PrEP.Patiënten kunnen ook worden verwezen naar Tien vragen over PrEP (voor patiënten). Een factsheet van Aids Fonds en Soa Aids Nederland voor (toekomstig) gebruikers met input van de landelijke werkgroep PrEPARED.

 1 McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R, Sullivan AK,Clarke A, Reeves I, Schembri G, Mackie N, Bowman C, Lacey CJ, Apea V, Brady M,Fox J, Taylor S, Antonucci S, Khoo SH, Rooney J, Nardone A, Fisher M, McOwan A,Phillips AN, Johnson AM, Gazzard B, Gill ON. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet. 2016 Jan 2;387(10013):53-60.

2 Molina JM, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I, Tremblay C, Le Gall JM, Cua E, Pasquet A, Raffi F, Pintado C, Chidiac C, Chas J, Charbonneau P, Delaugerre C, Suzan-Monti M, Loze B, Fonsart J, Peytavin G, Cheret A, Timsit J,Girard G, Lorente N, Préau M, Rooney JF, Wainberg MA, Thompson D, Rozenbaum W,Doré V, Marchand L, Simon MC, Etien N, Aboulker JP, Meyer L, Delfraissy JF; ANRS IPERGAY Study Group. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med. 2015 Dec 3;373(23):2237-46.