Waar kan ik snel informatie over soa-behandelingen vinden?
- Kijk op de NHG-Richtlijn ‘Het soa-consult’.
- Bekijk de MDR-Samenvattingskaart 2024.
- Vind hier de actuele Nederlandse richtlijnen (o.a. multidisciplinaire richtlijn, draaiboeken).
De voorgeschreven soa-medicatie is niet beschikbaar
Levering van aanbevolen medicatie voor de behandeling van soa is soms tijdelijk verhinderd. Op de website https://farmanco.knmp.nl wordt informatie over geneesmiddelen gegeven die momenteel niet verstrekt kunnen worden in Nederland. Vaak worden alternatieven gemeld.
Afgelopen jaren was er vaker sprake van knelpunten in de levering van:
- benzathinebenzylpenicilline (penidural) 1.2 miljoen eenheden intramusculair (voor syfilis); mogelijk alternatief is Pendysin® (penicilline G benzathine), eveneens in flacons van 1,2 miljoen eenheden verkrijgbaar en ceftriaxon 500mg (gonorroe).
- ceftriaxon 500mg intramusculair (voor gonorroe); advies is tegenwoordig zelfs vrijwel altijd 1000mg te geven.
Wat is het kernpunt uit de richtlijnen rondom syfilis-behandeling?
De actuele Nederlandse richtlijnen (MDR) voor syfilis (conform LCI-richtlijn 2024) benadrukken snelle behandeling met benzathinebenzylpenicilline (intramusculair). Bij vroege syfilis is 1 dosis van 2,4 miljoen eenheden gebruikelijk; bij late/onbekende stadia zijn 3 doses nodig (op dag 1, dag 8, dag 15). Bij allergie is doxycycline 200 mg per dag gedurende 14-28 dagen de tweede keus.
Wat is de Chlamydia paradigma shift?
Er wordt steeds meer gesproken dat Chlamydia alleen zinvol is om te behandelen bij klachten. Uit recent onderzoek blijkt dat bij vrouwen die Chlamydia trachomatis hebben gehad, dit vooral problemen lijkt te geven als vrouwen klachten hebben gehad. De NHG-richtlijn adviseert vooralsnog bij positieve PCR voor Chlamydia altijd te behandelen, bij mannen en vrouwen. In overleg met de patiënt kan hier weloverwogen worden afgeweken als iemand zelf geen klachten heeft en ook niet diens vaste partner.
Vooral symptomatische Chlamydia-infecties lijken een verhoogd risico te geven op PID (pelvic inflammatory disease), chronische buikpijn, tubaire infertiliteit en EUG (extra-uteriene graviditeit). Symptomatische infecties dienen wel behandeld te worden, enerzijds vanwege de klachten (bij mannen én vrouwen), maar ook gezien voornoemde risico’s (bij vrouwen). Bij een rectale LGV-infectie (zie hieronder) is behandeling ook altijd geïndiceerd (3 weken doxycyline).
De Centra seksuele gezondheid van de GGD’s testen tegenwoordig alleen nog bij klachten op Chlamydia, en bij mannen die seks hebben met mannen en anaal ontvangend contact wordt standaard op een rectale Chlamydia t.a.v. LGV onderzocht. Zie voor meer informatie ook de Uitleg van LCI over Chlamydia paradigma shift.
Wat is lymphogranuloma venereum en hoe stel ik de diagnose (LGV)?
LGV is een seksueel overdraagbare aandoening, die wordt veroorzaakt door infectie met Chlamydia trachomatis (genotype L1, L2 of L3). Tot op heden werd LGV in Nederland gezien als een zeldzame import ziekte uit tropische gebieden. Het klassieke inguinaal syndroom wordt gekenmerkt door acute lymfadenitis met vaak eenzijdige, pijnlijke liesklierzwelling (bubo), koorts en malaise. Het ano-rectaal syndroom, dat in Nederland sedert 2003 bij homoseksuele mannen wordt gezien is ongebruikelijk voor LGV: het gaat vaak gepaard met bloederig-ulceratieve ontsteking van de endeldarm (proctitis, proctocolitis), eventueel met koorts en malaise. Bij voortbestaan van de infectie kunnen abcessen, fistels, vernauwingen en stricturen in de darm optreden, die kunnen leiden tot (gedeeltelijke) afsluiting van de darm. De transmissie van LGV is via onbeschermd vaginaal en/of anaal seksueel contact. Mogelijk dat LGV ook kan worden overgedragen door ‘fist-fucking’ (vuist-neuken) of gemeenschappelijk gebruik van sekstoys. De waarschijnlijkheidsdiagnose LGV-proctitis wordt in eerste instantie gesteld op basis van het klinisch beeld bij proctoscopisch onderzoek en een positieve PCR voor Chlamydia trachomatis. De uiteindelijke diagnose LGV wordt gesteld op basis van genotypering van het materiaal van de positieve PCR test. Bij LGV wordt (serovar) type L1, L2 of L3 gevonden. Na positieve PCR op Chlamydia bij anale swabs wordt vrijwel altijd automatisch doorgetest op LGV. Daarnaast is het mogelijk een waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen op basis van een sterk verhoogde Chlamydia trachomatis IgG antilichaam-titer in het serum bij een positieve PCR op Chlamydia trachomatis. Deze serologische test is in de meeste laboratoria standaard voorhanden.
Is urineonderzoek nog zinvol bij vrouwen met risico op soa na de introductie van de vulvovaginale swab?
Ja, bij vrouwen waarvoor een vulvovaginale swab een drempel is en er een laag risico op een soa bestaat, kan PCR op urine ingezet worden (Chlamydia, gonorroe). De vulvovaginale swab heeft de voorkeur boven urine omdat deze een hogere opbrengst/betrouwbaarheid heeft dan PCR in urine. Dit geldt zowel voor Chlamydia als gonorroe. Het verschil in betrouwbaarheid kan op de anamnese en de risico-inschatting aanvaard worden bijvoorbeeld dus bij duidelijke bezwaren van de vrouw.
Eerste keus is PCR vaginale uitstrijk of uitstrijk cercix en urethra; zowel voor de diagnostiek van Chlamydia als gonorroe. Bij mannen blijft de PCR urine wel een eerste keus diagnosticum.
Hoe instrueer ik de vrouw voor zelfafname van de vaginale swab voor soa-diagnostiek?
Laat de vrouw een gemakkelijke houding aannemen, zittend of staand, vergelijkbaar met die voor het inbrengen van een tampon. Haal de dop van de buis met het transportmedium door deze eraf te draaien. Spreid met één hand de schaamlippen zodat de vagina toegankelijk is. Breng de wattenstok 2-5 cm in de vagina en draai hem 10-15 seconden rond, strijkend langs de vaginawanden. Neem de wattenstok uit de vagina en steek hem in de buis met het transportmedium. Plaats het dopje stevig terug op de buis. Schrijf op de buis de naam en geboortedatum.
Hoe lang moet een patiënt(e) de urine ophouden voor afname PCR Chlamydia?
De tijd tussen de laatste urinelozing en de urinelozing die gebruikt wordt voor de diagnostiek lijkt voor mensen met een penis niet van belang te zijn. Zowel urine die langer dan 2 uur in de blaas heeft gezeten als urine die korter in de blaas heeft gezeten is goed bruikbaar. Van groot belang is dat er een kleine hoeveelheid eerstestraals-urine (15-20ml) gebruikt wordt. Voor mensen met een vagina is het (nog) niet onderzocht of een urinelozing interval van minder dan 2 uur dezelfde resultaten oplevert in de diagnostiek naar Chlamydia trachomatis.
Is hepatitis B en C een meldingsplichtige ziekte?
Ja. Heeft u een patiënt die lijdt aan, of toont u de verwekker aan van Hepatitis A, Hepatitis B of Hepatitis C dan dient u dat binnen een dag te melden aan de arts van de GGD in u regio (wet Publieke Gezondheid).
Het hepatitis B-virus wordt overgedragen via bloedcontact of onveilig seksueel contact. Het is zeer besmettelijk. Men kan niets van de infectie merken, maar men kan ook heel ziek worden (leverontsteking, leverkanker). Hepatitis B kan worden voorkomen door vaccinatie. In Nederland wordt vaccinatie aangeboden aan doelgroepen. De doelgroepen zijn prostituees, homo – en biseksuele mannen en harddruggebruikers (voormalig). Ook aan mensen met een verhoogd risico op besmetting: mensen die in hun werk dit risico lopen, patiënten die veel contact hebben met bloed(producten), mensen met het syndroom van Down, contacten van dragers en kinderen van wie een of beide ouders uit een land komen waar hepatitis B veel voorkomt.
Het hepatitis C-virus wordt vooral overgedragen via bloed-bloedcontact en het wordt vaker overgedragen onder mannen die seks hebben met mannen via seksuele overdracht. Hepatitis C wordt standaard gecontroleerd bij mensen die Pre-Expositie Profylaxe tegen hiv (PrEP) gebruiken. Er is geen vaccinatie beschikbaar. De ziekte komt niet zo veel voor in Nederland. Ook hepatitis C kan leverontsteking of kanker veroorzaken. Een probleem is dat ook bij hepatitis C veel mensen niet weten dat ze besmet zijn, omdat ze het de eerste jaren niet merken. De behandeling van Hepatitis B en C is de laatste jaren sterk verbeterd en tijdige doorverwijzing is raadzaam.
Kan ik als huisarts ciprofloxacine nog voorschrijven bij gonorroe?
Nee, tenzij uit resistentieonderzoek blijkt dat de gonococ gevoelig is voor quinolonen. Inmiddels is de ciprofloxacine resistentie in Nederland opgelopen tot 46%. Meestal is bij afscheiding uit penis of cervix en verdenking op gonorroe direct symptoombehandeling aangewezen. Bij PCR diagnostiek is resistentie onbekend. Door de wereldwijde toename van resistentie tegen antibiotica (quinolonen, penicillines) vindt de behandeling van gonorroe tegenwoordig plaats met derde generatie cefalosporinen, waaronder ceftriaxon 1000mg i.m. éénmalig. Vanwege het relatief vaak samengaan met een Chlamydia trachomatis-infectie wordt de behandeling over het algemeen gecombineerd met de behandeling van deze infectie (azithromycine bij urethrale klachten; of doxycycline voor anale klachten en bij vrouwen). Contactonderzoek en partnerwaarschuwing zijn geboden om herbesmetting en verdere verspreiding te voorkomen en om symptoomloze seksuele partners op te sporen.
Welke gevolgen kunnen soa’s hebben voor zwangeren?
Verticale transmissie (van moeder op kind) kan plaatsvinden in utero (baarmoeder), tijdens de partus (bevalling) en door borstvoeding. Soa kunnen tijdens de zwangerschap of bevalling verschillende gevolgen hebben voor het kind. Een paar voorbeelden. Een onbehandelde Chlamydia-infectie kan tijdens de zwangerschap een verhoogd risico geven op voortijdige weeën, vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en laag geboortegewicht. Tevens bestaat er verhoogd risico op post partum endometritis. Tijdens de baring kan het kind worden geïnfecteerd en een conjunctivitis en pneumonie ontwikkelen. Een infectie met gonorroe kan vergelijkbare complicaties geven. Ook een syfilis-infectie kan ernstige gevolgen voor het verloop van de zwangerschap (abortus en prematuriteit) hebben. Ook voor het kind zelf kunnen de gevolgen verstrekkend zijn (congenitale syfilis). Reden dat er nog steeds, ondanks het feit dat syfilis weinig meer voorkomt onder zwangeren, nog steeds op syfilis wordt gecontroleerd tijdens de zwangerschap.
Herpes neonatorum is ook zeldzaam in Nederland (2.4/100.000 levend geborenen) maar bij een moeder met een primaire herpes genitalis bestaat een kans op overdracht naar de ongeboren vrucht, risico op een miskraam, congenitale afwijkingen (aan huid, ogen, zenuwstelsel) en intra-uteriene vruchtdood. Het risico voor een pasgeborene is klein maar indien er een infectie optreedt is het risico op overlijden groot. De pasgeborene loopt een risico op een lokale infectie (huid, ogen, zenuwstelsel) of een systemische infectie (zenuwstelsel) met restverschijnselen. Het humaan papilloma virus (Condylomata accuminata) kan overgedragen worden van moeder naar kind maar de kans op een juveniele tracheale papilomatose is klein.
In Nederland worden er een aantal maatregelen getroffen om complicaties van soa voor het kind te voorkomen. Zo worden alle zwangeren gescreend op syfilis, hepatitis B en hiv. Sinds 2004 is er een landelijke hiv-screening onder zwangeren volgens het opting-out principe, waarbij vrouwen wel worden geïnformeerd maar niet expliciete toestemming wordt gevraagd. Hiermee wordt geprobeerd om de overdracht van bijvoorbeeld hiv van moeder naar kind te voorkomen. Preventie van verticale hiv transmissie bestaat uit het vermijden van contact tussen bloed van de moeder en het kind, en medicamenteuze behandeling van de zwangere en de pasgeborene. Slaat deze medicatie goed aan (dan is de viral load onmeetbaar), dan is de overdrachtskans gereduceerd met zo’n 30% to minder dan 1 procent. De zwangere kan dan vaginaal bevallen en thuis het kraambed doorbrengen onder begeleiding van de verloskundige. Is de viral load voor de bevalling wel meetbaar, dan wordt er vaak gekozen voor een electieve sectio (keizersnede). Na de geboorte wordt de pasgeborene eveneens preventief behandeld met anti-hiv-medicatie. Overigens is ook borstvoeding een belangrijke transmissieroute; daarom wordt borstvoeding in de westerse wereld in alle gevallen van hiv-infectie ontraden.